Costa Hugo

Liste d'attente

Nom

Prénom

Téléphone

Email*

*L'adresse mail est utile pour valider votre compte

Choisissez votre identifiant

Choisissez votre mot de passe

Confirmez votre mot de passe

Adresse

Code Postal

Ville

Pays

Veuillez indiquer la date et le motif de consultation, les circonstances ainsi que d'éventuels informations du médecin prescripteur.

Les soins doivent être effectués à domicile.

La mention "à domicile" doit apparaître sur l'ordonnance.

Les soins sont urgents.

Seul le praticien pourra apprécier l'urgence des soins et fera selon ses disponibilités. En cas de véritable urgence, appelez le 112.

Quel est le motif de votre visite?

Merci de saisir tous les renseignements utiles à votre praticien : nombre de séances, motif, antécédents etc...

Quelles sont vos disponibilités pour les rendez-vous?

Ajouter une plage horaire supplémentaire

Quand êtes-vous disponible pour être rappelé ?